Форма заявления о предоставлении отпуска по беременности и родам

                                              Руководителю

                                              _____________________________

                                               (наименование работодателя)

                                              _____________________________

                                                  (Ф.И.О. руководителя)

                                              от __________________________

                                              _____________________________

                                              (должность, Ф.И.О. работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении отпуска по беременности и родам

На основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности от "__"___________ ____ г. N _____ и в соответствии со ст. 255 Трудового кодекса РФ прошу с "__"___________ ____ г. предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью 70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном федеральными законами размере.

Листок нетрудоспособности прилагается.

    "__"___________ ____ г.

    _______________/______________________

       (подпись)           (Ф.И.О.)